Fermín Moreno

Es habitual escuchar en diferentes foros que se conoce muy poco sobre la demencia, y que los conocimientos sobre la enfermedad de Alzheimer están progresando demasiado lentamente. En paralelo con mi desarrollo profesional he asistido a cambios muy importantes en el conocimiento sobre la enfermedad, que a su vez han tenido una repercusión práctica importante y que voy a intentar resumir a continuación.

Desde el punto de vista de la fisiopatología de la enfermedad estamos entendiendo de una forma mucho más exhaustiva la interacción entre las proteínas que se depositan en el cerebro de estos pacientes (tau y beta-amiloide), su forma de propagarse y depositarse en el cerebro o cuáles son las especies proteicas más tóxicas. Desde el punto de vista genético se ha entendido mejor por qué apoE es un factor de riesgo de la enfermedad y se han descubierto polimorfismos de genes que actúan como factores de riesgo, lo que a su vez ha puesto de relevancia la importancia fisiopatológica de otros procesos (por ejemplo TREM2 y neuroinflamación).

En el campo de la epidemiología se ha entendido cómo los factores de riesgo para la enfermedad pueden influir de forma diferente en distintas etapas de la vida, se ha reforzado el papel de la actividad física e intelectual y la educación como factores protectores y se ha puesto de manifiesto la hipoacusia como un factor de riesgo de demencia. Qué decir de los biomarcadores, probablemente el campo donde haya habido una mayor revolución en los últimos años: los biomarcadores de enfermedad de Alzheimer en líquido cefalorraquídeo o los trazadores de beta-amiloide o tau en la tomografía de emisión de positrones (PET) permiten detectar en vida los marcadores fisiopatológicos del proceso, cambiando completamente el paradigma diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer y, permitiendo de alguna manera un diagnóstico con mayor base biológica. Además, se están desarrollando marcadores que detectan otros procesos como la afectación sináptica (neurogranina), de astrogliosis (YKL-40), de inflamación mediada por microglia (sTREM2) o de daño neuronal (NfL), que permiten ayudarnos a comprender mejor la enfermedad y pueden tener un valor pronóstico. Es verdad que estos biomarcadores tienen una logística compleja y no accesible a toda la población, pero también en el desarrollo de biomarcadores de enfermedad de Alzheimer en sangre se están dando pasos de gigante y es probable, que en un futuro muy próximo, tengamos disponibles algunos de ellos.

Todo esto tiene una repercusión práctica pues, de nuevo, haciendo un paralelismo con mi carrera profesional, en este momento podemos decir de una forma mucho más exacta por ejemplo, qué pacientes con un deterioro cognitivo leve tienen en realidad una enfermedad de Alzheimer y van a desarrollar una demencia. Permite un diagnóstico más precoz en fases en los que el paciente puede asumir el diagnóstico y organizar de la mejor forma posible su situación y la forma en que por ejemplo desea ser cuidado. En este sentido es notorio el cambio que hemos hecho los profesionales en los últimos años en cuanto a la comunicación diagnóstica al enfermo, la cual, lejos de ser emocionalmente negativa,  afecta positivamente en su bienestar emocional y en la toma de decisiones.

Por último, y donde sí que se puede asumir que el avance en el conocimiento de la enfermedad es más lento es en aquél campo en el que convergen todas las expectativas y es en la búsqueda de un tratamiento eficaz. A pesar de innumerables intentos en forma de ensayos clínicos, vemos como las diferentes aproximaciones terapéuticas (vacunas anti-amiloide, anticuerpos anti-amiloide o inhibidores de la BACE) van fracasando uno tras otro sin que la comunidad científica tenga claro si se debe a un fallo en la  hipótesis planteada (el mecanismo fisiopatológico que se trata no es el más importante en la enfermedad) o a una cuestión de tiempo (llegamos demasiado tarde, cuando el daño neuronal ya está en marcha).

Todo lo expuesto anteriormente no excluye que haya que hacer una importante autocrítica. Es verdad que la investigación en la enfermedad de Alzheimer se podría haber hecho mejor y de forma más eficaz. Está claro que existe una parcelación excesiva de los grupos investigadores que se dedican a aspectos muy concretos de la enfermedad sin tener en cuenta aspectos más globales, que en los objetivos planteados prima muchas veces la publicación científica que da visibilidad y financiación al grupo, frente a la honesta, y muchas veces más estéril obtención de respuestas a preguntas relevantes, que existen duplicidades en trabajos, etc. Y todo ello muchas veces en condiciones precarias, pues es evidente que, sobre todo en determinados países, el dinero destinado a investigación es mucho menor del que debería ser. Yo prefiero tener una visión más optimista que es la de aquel que intuye que el progreso que estamos viendo en estos años en la investigación en la enfermedad de Alzheimer es como el del niño que está construyendo una montaña de arena y tras muchas paladas ve que la montaña no crece, apenas se levanta del suelo. Pero esas primeras paladas son la base sólida para que las siguientes, ya con menos esfuerzo, hagan crecer la montaña rápidamente hasta una cima, que en este caso debería ser quizás, la obtención de un tratamiento eficaz.

Fermin Moreno Izco. Neurólogo.

Hospital Universitario Donostia.