Las enfermedades neurodegenerativas, se caracterizan por la aparición sucesiva de una constelación de síntomas, que van surgiendo en la medida que el proceso afecta a diferentes circuitos y estructuras cerebrales. La alternancia de vigilia y sueño y el establecimiento de la arquitectura del sueño, son elementos controlados por núcleos cerebrales que también se ven afectados por la neurodegeneración y, en consecuencia, se alteran en estas enfermedades. Esto se acentúa por el hecho de que, habitualmente, son enfermedades que aparecen a edades avanzadas, en las que ya de por sí, hay alteraciones de sueño.
Ritmo circadiano
La oscilación de vigilia y sueño viene regulada por un núcleo cerebral, denominado núcleo supraquiasmático, situado en la región del cerebro llamada hipotálamo. En esta zona es también donde se controla la función vegetativa (todas las actividades que funcionan de forma automática y nos mantienen con vida) y se regula la secreción de las hormonas, encargadas de ajustar el metabolismo a las circunstancias y dirigir la actividad reproductiva. En el núcleo supraquiasmático hay un reloj biológico que hace oscilar los ciclos de vigilia y sueño con una periodicidad de unas 25 horas. De ahí su nombre: circadiano, de cerca de un día. El reloj biológico se pone en hora a diario, para ajustarse a las 24 horas del día solar, fundamentalmente por la exposición a la luz, pero también, por los ritmos de ejercicio y comidas. La luz promueve la vigilia, sobre todo a primera hora de la mañana, cuando se produce un pico en la secreción de cortisol, que nos despierta y activa. Al final del día, la disminución de la intensidad lumínica estimula la producción de una neurohormona, la melatonina, que favorece el sueño.
Arquitectura del sueño
El sueño no es algo uniforme, sino que tiene una estructura interna, imprescindible para ser reparador. Básicamente, podemos distinguir dos grandes fases, el sueño REM (de Rapid Eye Movements o movimientos rápidos de los ojos) y no REM (NREM), por antagonismo a la anterior, en la que se incluye todo lo que no es REM. Si durante la vigilia el cerebro está activo y atento al medio externo, durante el sueño REM el cerebro está también muy activo, casi tanto como en vigilia, pero realizando el procesado y almacenamiento de la información adquirida mientras estábamos despiertos. La fase REM es en la que se producen las ensoñaciones más estructuradas y vívidas. Durante esta fase, se activan una serie de circuitos cerebrales que paralizan el cuerpo, lo que evita que podamos movernos en relación con lo que estamos soñando. En el sueño NREM se observa una sincronización y enlentecimiento de los ritmos cerebrales, el establecimiento de un ritmo lento de reposo. Dentro del sueño NREM distinguimos un sueño ligero o superficial y un sueño profundo, que es cuando los ritmos cerebrales se hacen más lentos. Es el tiempo en el que el cerebro descansa, se recompone y se limpia de toda la basura que se ha ido acumulando como residuo de su funcionamiento en vigilia. Estas fases no se distribuyen al azar, sino que se suceden con una secuencia. Inicialmente nos dormimos en sueño superficial, pasamos a profundo, de nuevo superficial y entramos en sueño REM. Los ciclos se repiten cada 90-120 minutos. A medida que va pasando la noche, el tiempo en sueño profundo se acorta y el que pasamos en sueño REM se alarga. De este modo, en la primera mitad de la noche se concentra la mayoría del sueño profundo y en la segunda, el sueño REM.
El sueño y los ritmos circadianos en el individuo mayor
Con la edad, el tiempo de sueño se va reduciendo progresivamente. En mayores de 60 años, las necesidades de sueño se estiman en unas 5-7 horas. Paralelamente, la continuidad del sueño también se ve afectada, aumentando el número y la duración de los despertares a lo largo de la noche. Sin embargo, la latencia de sueño, o tiempo que tardamos en coger el sueño, solo se prolonga ligeramente, pasando de unos 20 minutos en la edad adulta a unos 30 en la población geriátrica.
La arquitectura del sueño se modifica. A partir de la edad adulta, el porcentaje de sueño profundo disminuye considerablemente. Así mismo, aunque en menor medida, se reduce la cantidad de sueño REM.
En cuanto al ritmo circadiano, es habitual que se observe un adelanto de fase. De esta manera, los individuos tienden a acostarse y a dormirse más pronto. Esto, junto con la reducción de horas de sueño, puede hacer que el individuo se despierte muy temprano por la mañana, provocando quejas de no dormir lo suficiente. Paralelamente, la tendencia al sueño se dispersa. La falta de obligaciones puede facilitar una irregularidad de horarios, tanto de actividad como de comidas, con lo que el ritmo circadiano pierde algunos de sus sincronizadores menores. Como consecuencia, aumenta la tendencia a echar la siesta, lo que puede ser contraproducente para conseguir un adecuado sueño nocturno, sobre todo, si se prolonga más de 30 minutos.
Enfermedades neurodegenerativas, ritmos circadianos y sueño
El proceso neurodegenerativo afecta, a menudo precozmente, al núcleo supraquiasmático y a las estructuras cerebrales encargadas del mantenimiento de la estructura del sueño. Por eso, dormir mal es un síntoma, a veces muy temprano, de estas enfermedades. Inicialmente, puede manifestarse como una exageración de los cambios que ocurren normalmente con la edad. Así, se produce una mayor fragmentación del ritmo circadiano. Los individuos presentan despertares nocturnos aún más frecuentes y prolongados y mayor tendencia a sestear durante el día, de la que ya es habitual en las personas mayores. Al progresar la enfermedad, estos trastornos se agravan, de forma que los pacientes sufren una asincronía circadiana cada vez más intensa. Los picos de cortisol matutino y de melatonina nocturnos son cada vez más bajos, y con ellos, se reduce la intensidad y actividad de la vigilia, así como la profundidad y estabilidad del sueño. Esta disregulación circadiana es también responsable de la agitación, desorientación y cuadros delirantes que tiende a aparecer al final del día, cuando se pone el sol y baja la luz. En algunas enfermedades neurodegenerativas hay trastornos de sueño específicos. Un ejemplo es el trastorno de conducta en sueño REM que aparece con frecuencia acompañando o precediendo a la enfermedad de Parkinson. La degeneración de los circuitos que paralizan el cuerpo durante el sueño REM hace que la parálisis no se produzca, de modo que el paciente actúa en relación con lo que está soñando. A menudo, tienen sueños de contenido violento, y el paciente se defiende o ataca dando patadas o puñetazos mientras duerme, o se agita, habla o grita, pudiendo caer de la cama.
Las alteraciones del ritmo circadiano y del sueño afectan de modo muy negativo a la calidad de vida del paciente y sus cuidadores. Por tanto, es importante prevenirlas, en lo posible, y tratarlas de modo adecuado, tanto con medidas no farmacológicas como farmacológicas. Aunque el reloj biológico está desajustado por la enfermedad, aún puede responder en parte a los estímulos que lo regulan, si son lo suficientemente intensos. Por eso, es importante buscar una regularidad en la hora de acostar y de levantar, así como de los momentos de actividad y de reposo y en los ritmos de comidas. Además, es fundamental una buena exposición a la luz durante el día, sobre todo por la mañana, y evitar prolongar la luz nocturna, sobre todo de las frecuencias en rango azul, por ejemplo, buscando una luz ambiente de tonos amarillentos (no luz blanca) e intensidad moderada, una vez que se pone el sol. Con estas medidas, y el apoyo farmacológico cuando sea necesario, mejoraremos el descanso de pacientes y cuidadores, facilitando su bienestar emocional y aumentando su calidad de vida.
Dr. Juan José Poza
Neurólogo
Centro médico GUNA
San Sebastián
