Centenarios

Esta es una reflexión que nos hacemos con mucha frecuencia los neurólogos cuando le ponemos a un paciente la etiqueta diagnóstica de “demencia”. De forma práctica, entendemos por demencia la pérdida de funciones cognitivas en una persona previamente normal, que le impide hacer una vida laboral, social o personal normal, debido a este deterioro.  La causa más frecuente es la enfermedad de Alzheimer que cursa inicialmente con pérdida de memoria, pero hay muchas otras causas, como las demencias frontotemporales que pueden cursar inicialmente con un cambio de conducta o con un trastorno del lenguaje. Es importante saber que hoy somos capaces de diagnosticar una enfermedad de Alzheimer antes de que tenga una demencia, cuando la pérdida de memoria es leve, con la ayuda de pruebas de imagen y de marcadores en líquido cefalorraquídeo.

Les voy a contar el caso de un familiar próximo: es una mujer de 99 años, y desde hace aproximadamente unos 10 años tiene una torpeza de la marcha que desde hace unos 5 le impide salir a la calle andando y lo hace en silla de ruedas. En casa se mueve con ayuda de un andador sola.  Este trastorno de la marcha, le impide valerse sola, y por tanto requiere de ayuda permanente.

Hace aproximadamente 8 meses sufrió un cuadro de delirium. Ocurrió en una situación de estrés, relacionado con las chicas que le cuidan. Comenzó con alucinaciones visuales, que ella criticaba y le parecían sorprendentes, luego tuvo un trastorno en la ideación y aumento del trastorno de memoria y de los ritmos del sueño. En unas dos semanas, y con introducción de un fármaco (trazodona) a la noche, se resolvió.

Ahora ella tiene una conversación coherente. Conoce perfectamente las personas que le llaman por teléfono, y la conversación es adecuada para cada uno. Se le olvidan algunas cosas, tiene algún problema en la orientación temporal y en un Minimental sobre 30, tiene alrededor de 26 puntos. Cita 9 animales en un minuto que es una cifra baja para ella. Tiene algún problema para administrar su dinero y se le ayuda en ello.  Puede leer, escribir, su razonamiento es aceptable. Ha perdido mucho interés por las cosas, pero creemos que la pérdida de sus relaciones sociales tienen que ver con ello. Le encanta poder salir para ir a misa, y ella decide cuando va a la peluquería o a comer en un restaurante.

Si nos atenemos a los datos objetivos ella puede ser diagnosticada de demencia, y ella no podría vivir autónoma , aunque la marcha fuera normal. Los neurólogos sabemos que su cerebro tiene varias alteraciones:  placas seniles, cuerpos de Lewy, posiblemente TDP-43 y lesiones vasculares.  Esto es casi la norma en personas de esta edad. Pero ella es capaz de tener una conversación normal, reconoce perfectamente a los familiares y amigos, tiene planes, se emociona de forma correcta, conoce los gobernantes y sigue las series de la TV que ella ve por las tardes.  Si ella tuviera que hacer un nuevo testamento, está en perfectas condiciones de decidir, quien debe y quien no debe recibir sus bienes.  Por tanto el diagnóstico no debería tener una connotación tan pesimista como la mayoría entiende  que conlleva la etiqueta de demencia.

Hoy conocemos que la demencia en las personas muy mayores (nonagenarios y centenarios) tiene factores de riesgo diferentes (la apolipoproteina E no influye, HTA a edades muy avanzadas parece que protege….), no hay una correlación tan clara como en más jóvenes entre la clínica, la neuroimagen y la neuropatología;  la neuropatología suele ser múltiple y aparecen entidades que son muy infrecuentes en más jovenes: LATE, PART, enfermedad de granos argirófilos, esclerosis hipocampal aislada, etc.  y estas entidades no tienen un correlato clínico tan definido como puede ser la enfermedad de Alzheimer y por tanto es más fácil que nos equivoquemos en el diagnóstico.

Aquí tenemos un ejemplo del valor de las palabras. Cuando el neurólogo dice “demencia” tiene un significado para él, diferente al que tienen muchos familiares del paciente que lo recibe.  En este momento, la palabra Alzheimer se entiende como una “condena”, y es verdad que tiene una connotación grave, pero cada vez lo hacemos en épocas más precoces y en situaciones que pueden mantener la autonomía durante años. Además hay una gran disociación entre los resultados de los test y el estado funcional del paciente. Un porcentaje no despreciable de las personas mayores que ingresan por un ictus,  al preguntar a la familia por su estado mental previo, dicen que era bueno y se arreglaba en casa perfectamente. A estos pacientes los exámenes cognitivos daban un resultado muy bajo, difícil de entender que pudiera mantener la autonomía. Si la persona no tenía hábitos de estudio y su educación había sido escasa, los resultados son mucho peores.

Un amigo neurólogo inglés decía que deberíamos desterrar el término de demencia, por las connotaciones tan negativas que conlleva. Veo difícil el llevarlo a cabo. Pero si es bueno explicar que todos perdemos habilidades cognitivas desde la edad adulta. Después de los 30 años perdemos rapidez mental, memoria y otras capacidades cognitivas. El deterioro cognitivo tiene aspectos muy diferentes, y para funcionar correctamente, depende del nivel de funcionamiento que queramos desarrollar, y cada uno utiliza unos mecanismos compensatorios para hacer frente a los déficits que la edad nos impone. Es normal, que llegando a una edad avanzada perdamos interés, atención, memoria y muchas otras habilidades cognitivas. Decir que un paciente sufre demencia  les indica a los familiares que el  pronóstico es peor.  Yo he diagnosticado a cientos de pacientes de demencia, y siempre me ha preocupado la reacción emocional que ello podía desencadenar en los familiares. Sirva esta reflexión para que los neurólogos seamos cautos en los usos de los términos y los pacientes conocedores de la “amplitud” del término.

José Félix Martí Massó

Catedrático emérito neurología. UPV/EHU. Académico de Jakiunde.

Presidente de la Fundación Aubixa