El progresivo envejecimiento de la población, está condicionando un incremento en la incidencia de enfermedades directamente relacionadas con la edad, como son la demencia, el ictus o las enfermedades cardiacas como las arritmias, y como demuestran varios estudios, no es extraño encontrar a pacientes que combinen varias de ellas.

El ictus es una enfermedad cerebral  frecuente y grave, que causa mortalidad y discapacidad en los supervivientes, y que viene a añadir sus secuelas a las discapacidades que ya asolan a nuestros ancianos, especialmente al deterioro cognitivo.

Existen muchas causas distintas de ictus siendo las más habituales la arteriosclerosis y los émbolos de origen cardiaco con frecuencia en relación a una arritmia denominada fibrilación auricular (FA). Esta arritmia afecta a casi 1 de cada 5 personas de ≥ 80 años, es la arritmia más frecuente y se asocia a riesgo embolico y de insuficiencia cardíaca. Su presencia aumenta con la edad y con frecuencia da pocos síntomas hasta que se manifiesta como un problema grave, por lo que se cree está infradiagnosticada.

Se calcula que el 30% del total de los infartos cerebrales asistidos en nuestros Hospitales tienen un origen en este tipo de problemas. Diversos estudios demuestran que la gravedad de los ictus que tienen este origen es mayor, siendo mayor el riesgo de  complicaciones y de muerte en estos pacientes.

Aunque la frecuencia y las repercusiones del ictus en términos de Salud Pública plantean un panorama futuro sombrío, hoy en día han surgido tratamientos eficaces  y sobre todo, sabemos que  es una enfermedad  prevenible en muchos casos. En este sentido, diversos estudios han demostrado que en la mayoría de los pacientes que padecen una arritmia por fibrilación auricular está indicado el inicio de tratamientos anticoagulantes (ACO) para la prevención de eventos isquémicos como los infartos cerebrales. De hecho, las guías clínicas recomiendan ACO en pacientes con FA mayores de 65 años salvo que existan contraindicaciones.

Siendo esto así, la realidad es la de que en nuestro entorno, existen muchas personas que padecen esta arritmia y sólo el 40-60% de todos ellos reciben dichos tratamientos. Muchos de estos pacientes tienen una edad muy avanzada o padecen cualquier tipo de demencia. Y aunque las razones para no tratarlos probablemente son  múltiples,  la percepción de un riesgo elevado de caídas y la probabilidad de padecer un sangrado por hemorragia intracraneal (HIC), son las limitaciones fundamentales.

Según diversos estudios, la primera de las razones  no debería justificar la suspensión de la ACO en pacientes mayores candidatos a ser tratados ya que incluso en pacientes con caídas frecuentes, los beneficios netos del uso de estos fármacos suelen superar los de sangrado. Ahora bien, en el tratamiento de estos pacientes habría que incorporar una valoración integral de la situación e intervenciones enfocadas a disminuir las mismas. Con respecto al riesgo de sangrado cerebral, es verdad que algunos cambios que el cerebro anciano padece y algunas causas de demencia condicionan, pueden favorecer el riesgo de HIC y habrá que sopesar bien en estos pacientes, y mediante el uso de escalas elaboradas para ello, el riesgo real de padecer esta grave complicación.

En la actualidad, existen varias opciones de tratamiento anticoagulante. La más usada es el Sintrom a Acenocumarol (AVK) a la que en los últimos años se han sumado otro grupo de fármacos denominados anticoagulantes orales directos no antagonistas de la vitamina K (ACOD). Diversos estudios confirman la eficacia de todos estos fármacos en la prevención de ictus isquémico en cualquier grupo de edad, incluso muy ancianos, aportando estos últimos alguna ventaja en un menor riesgo de sangrado mayor, en particular de HIC.

El margen terapéutico de la anticoagulación con Sintrom es muy estrecho de forma que el efecto de dicho fármaco, medido mediante el cociente internacional normalizado (INR), debe estar entre 2 y 3. Fuera de esos niveles, aumenta notablemente el riesgo de embolias o episodios hemorrágicos, por lo que conviene ser muy riguroso en la toma del tratamiento y realizar un seguimiento continuo de su efecto para asegurar una anticoagulación adecuada. Este hecho significa que pacientes con demencia, frecuentemente dependientes, deberán contar con la ayuda de cuidadores que aseguren la toma de la medicación y la realización de los controles pertinentes. En este sentido, y aunque todavía no existen estudios que ofrezcan datos clínicos relevantes en el subgrupo de pacientes con demencia, los anticoagulantes orales de acción directa parecen una opción atractiva en este escenario.

En cualquier paciente anticoagulado es además fundamental controlar la función renal, sobre todo en ancianos con una enfermedad renal crónica ya evolucionada. Cualquier problema de salud sobreañadido por pequeño que parezca, puede ayudar a deteriorar bruscamente la función de dicho riñón, incrementando el riesgo de complicaciones derivadas del uso de estos fármacos.

Deberemos además revisar y controlar el resto de medicamentos asociados y que estos pacientes con frecuencia toman, para evitar el riesgo de efectos secundarios por interacciones.

En definitiva y a modo de conclusión, decir que ni la edad avanzada ni la existencia de una demencia leve o moderada, son razones para evitar el uso de fármacos anticoagulantes en pacientes con FA, siempre y cuando el riesgo de embolia así lo exija. Sí deberemos ser muy rigurosos en el uso adecuado de dichos fármacos, en el control del efecto de los mismos, en el uso de medicaciones concomitantes que puedan interaccionar con estos y en el control de la función renal del paciente.

Maite Martínez Zabaleta

Jefe sección Neurologia. Hospital Universitario Donostia